聚焦·深化公立医院改革②：政府“补课”保公益

　　朱慧卿绘（人民图片）

聚焦·深化公立医院改革①：别了 以药养医

　　1.只有政府这条“供血路径”保持畅通，公立医院才能走出过度逐利的误区。但是，西部贫困地区财政压力增大，需要有长期的制度性安排

　　2012年2月，陕西率先在全省范围内推开县级公立医院改革试点。过去，由于政府责任不到位，公立医院过度医疗现象泛滥。最近，记者在陕西采访了解到，无论穷县富县，政府都在“补课”，让公立医院回归公益性。

　　“要使公立医院回归公益性质，就必须强化政府对公立医院的主导地位，落实政府举办公立医院的各项责任。” 汉中市副市长王春丽说。

　　汉中市的做法是先“补”再“管”。公立医院人员的基本工资、离退休人员费用纳入财政预算，其中县级综合医院人员基本工资补助不低于70%，剩余部分经过考核后按绩效发放。政策性亏损、人才培养等费用由财政予以一定的补助，历史债务打包由财政逐年偿还，医院收支结余按照一定比例用于奖励基金、医院运行和卫生事业发展基金。2012年，全市共预算公立医院改革财政补偿资金1.53亿元。

　　镇安县从2011年起，对县医院按在编人员基础工资的70%、对县中医院和县妇幼保院按在编人员基础工资的100%列入财政预算。

　　子长县把全县公立医院由差额单位改为全额预算单位，工资100%核发，医务人员津贴补助和人才培养等费用全部纳入财政预算，乡镇卫生院运转保障经费财政定额补贴，每年每院8万—10万元。

　　在建立了县级公立医院的补偿机制后，汉中市改革县级公立医院管理体制和运行机制，建立公立医院管委会，并实行卫生管理县镇一体化，提高服务能力。汉中每季度在媒体上公布各县级公立医院门诊和住院次均费用增幅。镇安试行公立医院理事会制度，决策、监督、执行三权分开，有专门的县公立医院评价委员会。

　　医务人员基本工资由财政来保障，这在以前是不敢想象的。过去，在县级公立医院，人员工资支出占医院收入的30%左右，而财政补助不到10%，连基本工资也保不住。为给医务人员开工资、发奖金，医院采取了一些创收手段，以药补医的弊病由此而生。

　　子长县把县医院1941万元历史债务由县财政统一打包，逐年清还，同时政府投资735万元，为医院购置了CT、彩超等仪器设备。汉中是陕西经济欠发达市和国家秦巴山区连片扶贫重点区域。2011年，汉中地方财政收入23.55亿元，1.53亿元的投入占其1/20。镇安地处秦岭南麓，是国家扶贫开发重点县。2011年地方财政收入1.4亿元，投入县医院的2700多万元，占了近1/5。

　　汉中市汉台区副区长张惠元坦言，稳定的财政投入机制是改革的基本条件，但是，对于西部贫困地区来说，财政压力增大，收支矛盾突出，需要有长期的制度性安排。镇安县委书记张盈安认为，缓解西部欠发达县医院的财政压力，主要靠调整医疗服务价格、增加中央转移支付力度，从制度上给予保障，否则公益性的新机制难以巩固。

　　“加大政府投入是保障公立医院的关键。只有政府这条‘供血路径’保持畅通，公立医院才能走出过度逐利的误区。”子长县县委书记兰孟偃说。

　　2.以破除以药养医机制为突破口，建立“平价药房、平价门诊、平价病房”，减轻群众就医负担

　　2008年6月1日，以创建“平价医院”为主要内容的公立医院改革在子长县人民医院正式启动。改革伊始，子长县委、县政府就清醒地认识到，饱受群众诟病的看病贵，主要集中在医药价格、检查费用等方面。为此，全县以破除以药养医机制为突破口，建立“平价药房、平价门诊、平价病房”，减低群众就医负担。

　　走进子长县人民医院，一块巨大的公示牌《子长县医疗机构药品集中采购统一配送目录》映入眼帘，上面公布了上千种药品的市场价格、集中采购价格以及价格降低的幅度。兰孟偃告诉记者，与2010年2月的《陕西省基层医疗机构统一采购中标目录》相比，子长采购总体价格较省招标挂网价低23.3%。全县公立医院药品价格下降了40%左右。仅药品集中采购这一项，每年就可减轻群众负担800万元。

　　“过去做胆结石手术费用要5000多元，现在不到3000元，比过去降低了近2000元。低费用吸引了许多患者，不少到外地就医的患者也纷纷回到了县医院。”子长县人民医院院长吴建军介绍说。据县医改办统计，改革前后对比，患者医药费用总额和次均费用均明显下降，其中，门诊次均费用下降37.5%。

　　子长县县医改办主任靳晓宏说，医改工作启动不久，子长县以县为单位进行药品统一采购，以大额团购换取药品低价格，实现了药品目录、价格、质量、采购、配送和结账“六统一”。他们从10家投标公司中确定了1家实力比较雄厚的国有医药经销企业，负责全县药品配送工作，使全县公立医院所有药品实现同质同价。

　　3.医生的收入不再和处方金额挂钩，而是和处方数量挂钩，医生的技术价值得到体现

　　“医务人员是否积极配合支持，事关医改成败。”兰孟偃说。在政府全额投入的同时，子长县着力加强医院内部管理。

　　首先是推行以全员聘用为核心的人事制度改革：对医院院长公开招聘，对专业技术人员实行竞争上岗、合同聘用、岗位管理。同时推行以绩效工资为核心的分配制度改革：将财政拨付的档案工资和津补贴作为基础工资，分为岗位工资和绩效工资两部分，岗位工资按考勤发放，绩效工资按绩效评估发放。同时把医院经营利润的30%和财政补贴收益作为效益工资，按考核发放，使医务人员可变动工资占到工资总量的一半以上。县医院同科室医务人员的绩效工资相差5700多元。新的人事制度和考核制度调动了医务人员的积极性，与改革前相比，医务人员的收入增加了48%。今年上半年，县医院总诊疗人次同比增长21%。

　　吴建军告诉记者，改革前，医生工资70%依靠财政拨款，30%需要自己挣；改革后，医生工资全额拨付，意味着医生可以无压力上岗。

　　现在医生的收入不再和处方金额挂钩，而是和处方数量挂钩，医生的技术价值得到体现。

　　内科主治医生井润婷是1994年到县医院工作的。医改刚刚实行时，她担心自己的工资会下降。很快，她发现自己的工资不仅没有降低，反而因为自己是业务骨干，每月增加了1000多元。她发现，医务水平、看病人数量、服务态度等都直接和工资挂钩，发表论文有奖励，获得了荣誉称号也有奖励。

　　吴伟也有相同的感受，作为普外二科副主任，医改后他每月能拿到6000元以上，比以前多了2000元。因为他是医院的外科骨干，几乎每两年就有一次去大医院进修的机会。他说：“别的医院都是进修期间就给个基本工资，我们医院是工资全给，连进修的住宿费也给包了。”

　　汉中市汉台区人民医院院长牛江平对记者说：“以前医院靠‘三角债’来保证人员工资，去年人员支出达到3000多万元，压力非常大。没有政府的大力投入，难以解决这个问题。有了投入，医院就可以‘轻装上阵’了。” 他认为，政府增加投入，推动了县级公立医院回归公益性。但是，增投入还要结合建机制，调动医务人员的积极性，深入开展人事、分配制度改革，抓好细节管理，才能让新机制更好地运行。

　　镇安县人民医院的变化更大。“以前病人转出县外就诊的比例最高达到38%，现在不一样了，县财政投入1350万元，是历史上最多的一次，还解决医务人员的住房问题，以吸引和留住人才。临床人员由中专学历变成了本科学历为主，人员经费占比逐渐升高。”院长陈训说。

　　陕西省卫生厅副厅长范兵说：“医改必须平衡好各方利益，包括医院、医生、患者、政府，这是改革成功的关键点。”