【健康】降血脂要提早

　　脂异常是健康的隐形杀手，很长时间悄无声息。可一旦身体出现症状，说明心血管已然发生了不可逆的损害，此时再治疗就很被动了。

　　我国高血脂人数众多

　　高血脂也称为血脂异常、高脂血症，是指血液中胆固醇和（或）甘油三酯升高，当血胆固醇（TC）≥5.72mmol/L，甘油三酯（TG）≥1.70mmol/L（150mg/dl），高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）＜1.04mmol/L（40mg/dl）中至少一项超标时，即可确诊。2014年的中国心血管病报告显示，我国18岁以上人群高血脂的患病率为18.6%，估算患病人数达到两亿。

　　尽管高血脂本身没有症状，却可引发一系列心脑血管疾病，上到脑动脉、颈动脉，下到冠状动脉、肾动脉以及外周动脉，都可以发展成动脉粥样硬化性血管病。

　　弗明翰（Framingham）心脏研究是医学史上最重要的流行病学研究之一，其通过长期随访一个无心脑血管疾病的大规模人群，确定导致心脑血管疾病的共同作用因素和疾病特征，结果显示，随着总胆固醇水平的增加，冠心病发生率明显增加。

　　首钢男性队列研究（5137人，随访20.8年）结果显示，当TC>6.2mmol/L时，心梗发病相对危险是TC

　　血脂异常的病理变化

　　为何说低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是心脑血管疾病的“元凶”？当血液中LDL-C过多时，其会钻入血管内皮下方，被巨噬细胞吞噬，形成泡沫细胞；巨噬细胞摄取LDL-C过多后，泡沫细胞也越来越多，不断发生融合、坏死、崩解，与胆固醇等一起形成脂肪核心体。脂肪核心体病变为纤维斑块，再发展为粥样斑块；斑块表面的纤维帽破裂，粥样物质自裂口逸入血流，血管壁表面遗留下溃疡。这就是动脉粥样硬化形成的病理过程。

　　血脂成分比较复杂，目前临床主要关注LDL-C。TC是指血液中各脂蛋白所含胆固醇的总和，包括低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、以及极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL-C）等。临床上会根据病人的危险分层确定病人应该达到的LDL-C靶目标值。

　　关注重点对象的血脂检查

　　多数高血脂患者无任何症状和异常体征，而于常规血液生化检查时被发现。按照中国血脂异常防治指南的建议，血脂检查的重点对象包括已有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者，有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者，有皮肤黄色瘤者以及有冠心病或动脉粥样硬化病家族史者/有家族性高脂血症者。

　　极高危人群指急性冠脉综合征患者和冠心病/缺血性卒中合并糖尿病的患者，LDL-C靶标为＜2.07mmol/L（80mg/dl）；高危人群包括冠心病、缺血性卒中/短暂性脑缺血发作、糖尿病、

　　高血压合并3个或以上危险因素、慢性肾病（1~4期）的患者，LDL-C靶标为＜2.59mmol/L（100mg/dl）；中危人群包括高血压或其他危险因素≥3个或 TC≥6.2mmol/L（240mg/dl），LDL-C≥4.14mmol/L（160mg/dl），LDL-C靶标为＜3.37mmol/L（130mg/dl）；低危人群指无高血压且其他危险因素＜3个，LDL-C靶标为＜4.14mmol/L（160mg/dl）。［注：其他危险因素包括：年龄（男≥45岁，女≥55岁）、吸烟、低HDL-C、肥胖和早发缺血性心血管病家族史。］

　　生活方式干预与药物缺一不可

　　降低心血管事件发生的关键是进行降脂治疗，危险性越高的病人，降脂治疗越积极。

　　生活方式改善是高血脂治疗的基础措施，包括减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，选择能够降低LDL-C的食物（如可溶性纤维），减轻体重，增加有规律的体力活动，采取针对其他心血管病危险因素的措施如戒烟、限盐等。

　　但是，生活方式改善仅能减少部分外源性胆固醇，不能减少内源性胆固醇的合成。体内胆固醇有两个来源：内源性胆固醇，占2/3，主要由肝脏合成；外源性胆固醇，占1/3，从食物中获取。这也解释了为什么很多人很小心翼翼地吃，却仍然患高血脂。也就是说，血脂异常不全是饮食造成的。因此，降血脂（降低内源性胆固醇合成）必须用药。

　　临床上供选用的降脂药物有他汀类和非他汀类（胆固醇吸收抑制剂、贝特类、烟酸类、树脂类），前者是降低LDL-C药物的首选，主要作用机理是减少肝脏合成的LDL-C，促进血液中LDL-C的清除。目前各国权威指南都将他汀推荐为首选降脂药物。

　　他汀治疗不用定期查肝功

　　很多人都问：长期服用他汀要不要定期查肝功？2012年美国药品食品监督管理局明确声明：他汀治疗者不需要常规定期监测肝酶。FDA认为，他汀引起的严重肝损伤罕见且不可预测，常规定期监测肝酶对于发现或预防严重肝损伤没有意义。现在的药品说明书也推荐“在开始他汀治疗前或临床出现肝损伤指征时检测肝酶”。

　　服用他汀可以带来肌肉不良反应。引起肌痛（肌肉疼痛或无力）不伴肌酸激酶（CK）升高的发生率在1.5%~3%；引起肌炎伴CK升高的发生率为0.005%；引起横纹肌溶解（有肌肉症状+CK>10倍正常上限和肌酐升高，并常有褐色尿和肌红蛋白尿），发生率为0.0016%。因此FDA得出结论是他汀总体肌肉安全性良好。此外，研究表明，他汀对伴有蛋白尿的糖尿病患者的肾脏也是安全的。（来源：健康报 作者：北京大学第一医院心内科教授 李建平）